申請人

法定代表人

統一社會信用代碼（身份證號碼）

注冊地址

郵    編

生產經營所在地

行業類別

用水管理部門

聯系人

手機號碼

固定電話

電子郵箱

年總取水量

水源1

水源類型

□地表水       □地下水（□礦泉水  □地熱水）   □其他            

水源名稱

取水地址

    ?。▍^、市）    市    縣（區、市）    鄉（鎮、街道）

取水口

經緯度

東經：      度      分      秒，北緯：      度      分      秒

年取水量

…

同上

水源n

同上

所在水資源分區

一級：

二級：

三級：

申請理由

申請取水起始時間

   年     月     日

期限

取水類型

（可多選）

A類：水資源配置（□水庫 □引調水工程 □其他河道內水利工程）

B類：□河道內生產

C類：基礎設施或公用事業（□公共供水 □灌區 □其他供水）

D類：□自備水源

E類：□其他

取水工程（設施）類型

（可多選）

□閘 □壩 □渠道 □人工河道 □虹吸管 □水泵 □水井 □水電站

□其他

取水用途

（可多選）

□制水 □供水 □水力發電 □航運 □生活用水 □工業用水

□火（核）電用水 □農業用水 □林業用水 □畜牧業用水 □水產養殖

□建筑業用水 □服務業用水 □公共事業用水 □特種行業用水

□生態用水 □其他用水

主要產品

設計生產規模

用水指標

投產日期

計量（器具）類型

□管道計量

□機械水表 □電子水表 □電磁流量計 □超聲波流量計

□明渠計量

□依水位推流 □水工建筑物法 □剖面流速儀（ADCP測流）

□其他計量

□用發電機或泵效率曲線推流

□以電、柴油和其他動力消耗折算水量

安裝位置

計量數據傳輸方式

□在線      □非在線

退水方式與排放去向

□企業污水處理廠處理□公共污水管網□達標處理后直接排入江河湖庫

年退水量

受納水體名稱

受納水體功能目標

水資源節約、保護和管理措施

承諾

我單位（本人）：

1. 對辦理事項清楚了解。

2. 提供的申請材料真實有效。

3. 嚴格遵守國家法律法規和水行政主管部門的各項要求，確保取水、用水、節水符合國家產業政策和水行政主管部門管理要求。

承諾人（法人代表簽章）：          

                                       年    月    日